2011-07-29

Tu-154M: raport końcowy KBWLLP

Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego opublikowała raport końcowy z badania katastrofy samolotu Tu-154M, do której doszło 10 kwietnia 2010 roku w Smoleńsku.

Pracująca pod przewodnictwem ministra spraw wewnętrznych i administracji Jerzego Millera Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego zakończyła badanie katastrofy samolotu Tu-154M nr 101 w Smoleńsku, do której doszło 10 kwietnia 2010 roku. W katastrofie zginęło 96 osób. Komisja przedstawiła raport końcowy z badania zdarzenia wraz z załącznikami.

Komisja ustaliła, że przyczyną katastrofy samolotu Tu-154M było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg. Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła wraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią.

Na zdarzenie miało wpływ sześć czynników, dotyczących zachowania załogi samolotu, kierownika strefy lądowania oraz szkolenia lotniczego w 36 specjalnym pułku lotnictwa transportowego. Czynniki te są następujące:

1) niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego podczas wykonywania podejścia nieprecyzyjnego;
2) brak reakcji załogi na komunikaty PULL UP generowane przez TAWS;
3) próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU (układ automatycznego sterowania samolotem Tu-154M) – automatyczne „odejście”;
4) przekazywanie przez kierownika strefy lądowania (KSL) załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu względem progu DS, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń;
5) niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego;
6) nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36 splt na samolotach Tu-154M.

Komisja ustaliła również okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia. Do okoliczności tych zostały zaliczone:

1) niewłaściwa współpraca załogi powodująca nadmierne obciążenie dowódcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu;
2) niedostateczne przygotowanie załogi do lotu;
3) niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemów samolotu oraz ich ograniczeń;
4) niewłaściwe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi oraz brak reakcji na popełniane błędy;
5) nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania;
6) nieskuteczny bezpośredni nadzór Dowództwa Sił Powietrznych nad szkoleniem lotniczym w 36 splt;
7) nieopracowanie w 36 splt procedur dotyczących działania załogi w przypadku:
a) niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia;
b) korzystania z radiowysokościomierza przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla różnych rodzajów podejść;
c) podziału czynności w załodze wieloosobowej.
8) sporadyczne zabezpieczanie lotów przez KSL w ciągu ostatnich 12 miesięcy, w szczególności w trudnych warunkach atmosferycznych, oraz brak praktycznego przygotowania na stanowisku KSL na lotnisku Smoleńsk Północny.

Komisja zaproponowała wiele zaleceń profilaktycznych, skierowanych zarówno do jednostek organizacyjnych resortu obrony narodowej, jak i cywilnych instytucji państwowych.

W przypadku Dowódcy Sił Powietrznych komisja zaleciła m.in. sprawdzić prawidłowość nadawania uprawnień personelowi latającemu 36 splt, opracować i wprowadzić program szkolenia teoretycznego i praktycznego załóg lotniczych na samolocie Tu-154M uwzględniający aktualne wyposażenie samolotu i wykorzystanie symulatorów, wprowadzić okresowe szkolenia i treningi praktyczne z zakresu CRM (Crew Resource Management; zarządzanie zasobami załogi) i MCC (Multi Crew Cooperation; współpraca załogi wieloosobowej) w specjalistycznych ośrodkach szkoleniowych, przetłumaczyć na język polski dokumentację statków powietrznych eksploatowanych w 36 splt lub zorganizować kursy językowe dla personelu latającego i technicznego.

Zalecenia odzwierciedlają stwierdzone przez komisję nieprawidłowości i maja sużyć ich wyeliminowaniu. Nieprawidłowości stwierdzono w obszarach organizacji lotu, szkolenia i współpracy załogi, wyszkolenia personelu technicznego, działalności 36 splt i nadzoru nad nią, dokumentacji normującej wykonywanie lotów w lotnictwie Sił Zbrojnych RP, przygotowania meteorologicznego, przygotowania załogi do lotu, techniki lotniczej. Komisja wskazała również na niewłaściwą pracę osób funkcyjnych lotniska Smoleńsk Północny.

Zobacz: Protokół z badania katastrofy Tu-154M
Sławomir Kasjaniuk

Ocena:  
( 5 )      nie oceniany
  Opinii:  

8

  

Dodaj swoją opinię

Utworzony: 2017-06-11 09:59:57 ~~Chaspaycle~~

Gel Kamagra Fast Cheap Cialis Viagra Interacciones Medicamentosas Viagra Cialis Donne Viagra Comprar Cialis En Gijon Acheter Baclofen Cher viagra Cytotec Et Img Spese Levitra In Farmacia Viagra Prices Priligy Amsterdam Amoxicillin Side Effects And Toddler Cheap Cialis 20mg Synthroid 125mcg Online Pharmacy Zithromax Vs Azithromycin Purchase Cialis Propecia Success Story Amoxicillin Use In Cats cialis buy online Azithromycin Zithromax Northwest Pharmacy Canada Levitra Prix Buy Generic Plavix 75 Mg Beipackzettel Viagra Cheapest Cialis Cheapeast Bentyl Best Website Overseas Ou Acheter Cialis En France Order Cialis Vendita Kamagra France Buy Viagra Professional Online Cheap Viagra Sales Walmart Retail Prescription Drug List Venta De Viagra Sin Receta En Espana Sildenafil 100mg Levitra Potenz Cialis Yohimbina cialis online pharmacy Viagra Pour Canard isotretinoin cheap internet with free shipping over night Buy Viagra Online Apcalis Jelly 20mg Cialis Generika Misoprostol Retained Placenta Levitra Brand Name Priligy Sustancia Order levitra from canada online pharmacy Priligy Preis Apotheke isotretinoin free shipping Cialis Viagra Kamagra Kaufen Ohne Kreditkarte Side Effects Of Amoxicillin 500mg Tablet Order Kamagra Online Amoxicillin And Doxycycline Dosage For Pneumonia Cialis Laboratoire Lilly Real Viagra Online Amoxicillin And Clavulanate Potassium Without Prescription On Line Pharm viagra online Levitra From Canada Buy Combivent In Mexico Cheap Viagra Online Can Amoxicillin Mix With Milk Zithromax Age Limit Buy Levitra Low Price Canadian Rx Drugs No Script Supersaver Meds Cialis 5mg Pharmacie Viagra Cialis Levitra Sans Effet Kamagra Online Keflex Cellulitis Viagra Cane Dapoxetine Tablets Cialis Red Bull Buy One Dose Azithromycin Levitra Pill Can Propecia Stop Receding Hairline Antibiotics Online Overnight Delivery cialis Comprar Cialis Generico Espana Acquistare Levitra On Line Di Cialis Free Offer Buy Authenic Cipro On Line Levitra Combien De Temps Avant How To Buy Kamagra Virgra For Men

Utworzony: 2017-06-05 00:15:36 ~~Chaspaycle~~

Acheter Tadalafil 20mg cialis Sildenafil 25 Mg K Clv Compared With Augmentin Cialis 20mg Price Cialis Valsartan Stendra 100mg Cialis Acheter Du Tadalis Sx En Pharmacie Buy Orlistat 120mg In Usa Priligy Dapoxetine Online Viagra Generique Acheter Kamagra Cialis Viagra Sample Fish Doxycycline 100 Tablets Cheap Soft Viagra In Usa For Sale Cialis Online Buy Cephalexin No Prescription Buy Finasteride Propecia Help Forum Cephalexin And Breastfeeding Effects Online Pharm Cheap Cialis 20mg Stendra Discount Direct Pharmacy Cialis E Reni Levitra Pills Apcalis Clomid Et Duphaston Forum Propecia Pills Elontril Online Name Brand Cialis Without Prescription Cialis Can You Take Benadryl With Amoxicillin Dapoxetina Comprare viagra Acheter Cialis Tunisie 20 Mg Cialis Online Generic Viagra Cialis 20 Mg Quando Si Prende Generic Isotretinoin Buy Levitra Online Levitra Wirkungszeit Amoxicillin And Muscle Aches Levitra Cost Uk Canadian Pharmacy 1 Cials Sold In Usa Purchase Dapoxetine Online Purchase Elocon C.O.D. With Free Shipping Low Price Canadian Pharmacy Cialis 40mg cialis online Sutrico Propecia Buy Authenic Cipro On Line Buy Levitra Now Comprar Cialis Levitra Viagra Effexor Xr Discount Card viagra Precio Cialis Generico Buy Synthroid From Mexico Cialis Free Trial Only Here What Is Levitra Propecia Sperm Count Priligy Buy Shipped Ups Bentyl For Sale Real Sildenafil 50 Mgs On Sale In Canada Buy Cheap Levitra Can Propecia Regrow Hairline Acheter Levitra En Luxembourg levitra brand Kamagra Deutschland Paypal Comprar Cialis Soft Online Cheap Viagra 25mg Over The Counter Cialis Substitute Acheter Mifepristone Et Misoprostol Buy Priligy Viagra Online Hydrochlorothiazide On Line In Usa Viagra Prix Pharmacie Paris En Dijon Viagra Online Cephalexin Stability Levitra Para Diabeticos Cialis Online No Combivent Inhaler Without Prescription Avana Pills viagra No1 Online Pharmacy Cialis Compra Cheap Viagra Usa Viagra Et Performance Amoxicillin Dosage For Infection Cheap Cialis Viagra Online Uk Paypal Buying Direct Acticin Ups In Internet Shop Levitra Tab 20mg Kamagra Prix En Pharmacie Worldwide isotretinoin by money order in usa price How Much Is Nolvadex Cost Generic Finasteride Drugs Rx Costomer Buy Priligy Online Usa Cialis Prices Target Discount Pharmasupport Levitra For Cheap Priligy Acquistare Online Cialis Lilly Comprar Priligy Buy Online Uk Viagra Prescription Houston Generic Lasix Buy Generic Kamagra Pricing Medrol Hydrochlorothiazide Dyazide No Doctor Ups Online Vardenafil 20mg Bentyl Dicyclomine Website No Prior Script Propecia E Infertilidad Prices Cialis Levitra Tempi Di Azione Asia Viagara Online Priligy United States No Prescription Levothyroxine Discount Viagra Farmacia Madrid Low Price Viagra Intternational Ph Buy Azithromycin Online Australia Cheap Cialis No Rx Dividere Compresse Cialis Precios Cialis Alicante Cheap Cialis No Rx Prix Kamagra Au Maroc Levitra Lakemedel Levitra Plus Topiramate Potenzmittel Viagra Etc Priligy 60mg Buy Viagra Das Erste Mal Nehmen Levitra Otc Cialis Professional Kamagra Online Pharmacy Uk Finasteride 1 Mg Online Pharmacy Dapoxetine Drug Mail Order Levitra Cialis Generico Comprar En Madrid Priligy Dapoxetine Viagra Kaufen Oesterreich Cytotec Medecine Amnesteem Viagra Soft Deutschland Comprar Cialis Disfuncion Erectil Cialis Online Prices Amoxil Clavulonic Acid Provera Ups With Overnight Delivery Bangor Cialis Generic Cialis In Tschechien

Utworzony: 2017-05-28 04:28:39 ~~Chaspaycle~~

Viagra For Female Cheap Xenical Generic Amoxicillin Viagra 40 Pills For $99 Comprar Priligy Original Viagra Da 100 Mg Prezzo Zithromax Hearing Loss Prices Zoloft Priligy Originale Vendita On Line How To Minimize Side Effects Amoxicillin Buy Cheap Lasix Where To Order Genuine Drug Alli Ed Pills Online Legal Accutane Buy Online Usa Real Viagra Without A Script Cialis Kaufen In Deutschland Clomiphene Buy Online Canadian Medstore Keflex Personality Change Cephalaxin Price Of Lasix How Long Does Amoxicillin Stay Good Amoxil 49 Ml Water Purchase Lasix Usa Buy Synthroid Abbott Found An Amoxicillin Pill On Floor Cheap Cheap Zithromax Cialis Femminile Keflex Effect On Staphylococcus Aureus Purchase Deltasone 40mg Viagra Tablets Price India Quanto Costa Il Cialis In Slovenia Strattera Online Buy Viagra Perte Cheveux Cialis 20mg Emra Med Comprar Priligy En Internet Cialis Compra Subito Need Generic Worldwide Provera C.O.D. Nolvadex Purchase Recommended Amoxicillin Doses For Sinus Infections Amoxicillin Clavul Can I Buy Xenical Online Viagra Prix Pharmacie Real Viagra Pfizer Purchase Prozac Acheter Dapoxetine Paypal Cephalexin Monohydrate Dosages For Dogs Kamagra Tablet Generic Stendra In Canada Free Shipping Overseas Generic Viagra Buy Fast Shipping Vibramycin Keflex Naprosin Damaged Platelets Buy Sildenafil Citrate 100mg Online Kamagra Chewable Tarif Cialis 5mg Cephalexin For Dog No Prescriptions Buy Cytotec Canada Cialis 20mg Side Effects Cialis Online Forum Cheap Strattera No Rx Voglio Acquistare Cialis Pictures Of Cephalexin Buying Accutane Online Propecia Organic Vente Viagra Livraison Gratuite Buy Cheap Viagra 200mg Levitra 10mg Generic Viagra Falschungen Nebenwirkungen Prozac Online Cs Viagra 50 Ans Amoxicillin First Trimester Safe Nolvadex Pct Viagra Generique Effet Cost Of Viagra Pills Buy Generic Antabuse Donde Puedo Comprar Lexapro En Canada Were To Buy Suprax And Sithromax Kamagra Jelly Forum Celebrex Online Cheap Cialis Ohne Rezept Aachen Shop Strattera Online Kamagra Bestellen Wo

Utworzony: 2017-05-22 09:01:36 ~~Chaspaycle~~

Precio Del Cialis En Espana Cheapest Cialis How Much Does Viagra Cost At Walgreens Cialis Dangereux Risques Where Can I Buy Kamagra What Is Viagra Jelly Viagra Au Feminin Buying Clomid Online Effects Of Keflex Use On Dogs O Trovare Kamagra Economici Ordering Cialis Online Comprar Cialis Farmacia Sin Receta Can Propecia Stop Receding Hairline Cialis Professional Geodon Sky Pharmacy Canada Mail Order Zoloft Online Cs Where To But Viagra Without Dr. Achat Cialis Sur Internet Avis Low Price Zoloft Kamagra 100mg Sildenafil Oral Jelly Achat En Ligne Viagra Generic Cialis 100mg Best Cheapest Way To Get Cialis Que Es Cialis Vs Viagra Generic Zoloft Online Levitra Ohne Zollprobleme Cialis Rue Du Four Viagra Online Online Priligy Crema Generic Fluoxetine No Physician Approval In Internet Shop Kamagra Online Fast Viagra Generico 24h Propecia Side Effects Spots Order Generic Cialis Cialis 5mg Dosierung Erfahrungen Efectos Secundarios Del Cialis How To Buy Cialis Buy Lasix Online Canada Tricks To Last Longer Mail Order Cialis Kamagra Discount Code Comprar Viagra Generico Linea Tadalafil Generic Generic Lowest Price Viagra Generic Cialis Vs Cialis Cheap Kamagra Bentyl 20mg In Internet Buy Brand Name Doxycycline Finasteride Propecia Pediatric Dosing For Amoxicillin Amoxil Medication Purchase Prozac Real Viagra 150mg Blue Lexapro Online Without A Prescription Sertralina Generic Tadalis Sx Soft Ligne Avec Ordonnance Comprar Viagra Sin Receta Propecia Cialis Usa Popularpills Online Buy Orlistat 120mg Malaysia Cialis Free Offer Achat Propecia Generique France Zithromax Tabs Cheapest Zoloft Amoxicillin And Bruising Levitra Mejor Que Viagra Buy Strattera Atomoxetine Usa Online Uri Amoxil Viagrta Cheap Cialis 20mg Free Tadalis Sx Soft Sample Keflex And Grapefruit Juice Interactions Buy Online Propranolol Viagra A Casa Commande Viagra Ligne Buying Cialis Online Cephalexin For Sinus Infection Tadalafil 40mg Zoloft Buy Clomid Express Shipping Viagra Ordonnance Belgique Zoloft On Line Cytotec Over The Counter Usa Dove Trovare Viagra Compra Viagra Online Amoxil 875 Buy Wellbutrin Sr No Rx Generic Kamagra Pills 24 Hour Cialis Worldwide Doryx With Next Day Delivery Amex Low Price Kamagra Free Trials Team Viagra

Utworzony: 2017-04-16 00:59:29 ~~Cesmah~~

Cytoxan viagra Precio Cialis Con Receta Where To Buy Cialis In Canada Buy Cialis Priligy Online Espana Does Amoxicillin Treat Urinary Tract Infections cialis Efectos Secundarios Kamagra Oral Jelly Online Viagra Und Cialis Kaufen online pharmacy No Script Viagra Clomid 100 Mg Tablets To Buy viagra Propecia Dealers Cialis 80mg Avec Dapoxetine cialis buy online Viagra 50 O 100 Propecia Length To Take viagra Get Viagara Online Priligy 60 Mg Prix buy cialis Propecia Stanchezza Propecia Engorda Caida Del Cabello buy cheap kamagra uk Buy Tinidazole From India Online Prix Levitra 10 Mg Posologie online pharmacy Levitra 100mg Kaufen Buy Colchicine Tablets cialis Zithromax Treat Chlamydia Feline Kitten Amoxicillin Doseage Buy Cialis Prevacid Buy One Get One Free Rebate Cialis 5 Mg Vs Viagra Cheap Viagra Amoxil Dosage El Cialis Necesita Receta viagra online prescription Zithromax And Your Period Overnight Progesterone Ups Internet cialis Viagra Pfizer Generika Achat Clomid dapoxetine and cialis Viagra Pricing Strategies Crestor my alli canada Low Cost Pharmacy Online Europa Kamagra Vendita viagra cialis Can You Buy Cialis In Cebu Pharmacy Comprar Cialis Original Contrareembolso viagra online pharmacy Viagra Rezeptfrei Wo Levitra Testberichte cialis Comprar Viagra Generico Internet Generic Cheap Propecia Online cialis online Cephalexin Daily Dose Site Serieux Achat Cialis Buy Cialis Viagra Livraison Discrete